Pruebas de laboratorio en la hepatitis C

RESÚMEN: Diagnosticar la hepatitis C aguda con certeza puede ser difícil, principalmente debido a que más del 70% de los pacientes no presentan síntomas asociados con la infección aguda. Ello resulta aún más difícil debido a la ausencia de una prueba serológica fiable y específica para medir IgM, y al potencial solapamiento de los hallazgos de laboratorio en la hepatitis C aguda y crónica.

Pruebas de laboratorio en la hepatitis C:

Un resumen de la práctica actual


COPYRIGHT STATEMENT: Reprinted from the June/2008 issue of MLO with permission for translation into Spanish and Portuguese by Blauplanet.com from Nelson Publishing Inc. (NPI), publisher of Medical Laboratory Observer, and of the website www.mlo-online.com. MLO is a peer-reviewed journal. All clinical articles published in MLO have been reviewed by laboratory experts to ensure accuracy, thoroughness, and suitability.

Artículo original (An overview of current practice in hepatitis C testing) escrito por el Dr. Shu-Ling Liang y publicado en Medical Laboratory Observer (MLO), junio 2008. Este artículo es propiedad de Nelson Publishing Inc, la empresa editora de MLO.

Traducido al castellano por Mª Cecilia López García, diciembre 2009.

El daño de los hepatocitos, un hallazgo común en la práctica de la medicina, puede ser causado por un abanico de enfermedades tales como hepatitis, enfermedades auto-inmunes y desordenes metabólicos, congénitos o adquiridos, o bien por exposición al alcohol, productos químicos y fármacos. La causa más frecuente de daño hepático, a nivel mundial, es la infección por virus que básicamente infectan el hígado, los denominados a menudo virus hepáticos. Las infecciones virales son la causa más común de hepatitis aguda. El rango de virus responsables es muy amplio pero los de mayor importancia son los virus de la hepatitis A, B, C, D y E. El "alfabeto" de los virus hepáticos aún continúa creciendo. En 1996, dos grupos de investigadores identificaron nuevos virus RNA a partir del suero de pacientes con enfermedad hepática. Estos posibles agentes fueron denominados virus de la hepatitis GB tipo C (GBV-C) y virus de la hepatitis G (HGV) respectivamente [1]. Estos virus se diferencian unos de otros por su morfología, modo de transmisión y propensión para desarrollar infecciones crónicas. Los virus A y E se transmiten vía la ruta oro-fecal y causan hepatitis aguda que muy raramente conlleva complicaciones a largo plazo, mientras que los virus B, C y D se transmiten por intercambio de fluidos corporales; los principales modos de transmisión incluyen el suero, las relaciones sexuales, inyección de drogas ilegales y transmisión madre-hijo (frecuentemente durante el parto), y están asociados al desarrollo de infecciones hepáticas crónicas que pueden, en último término, conducir a cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular, fallo hepático y muerte.

Las hepatitis víricas son un importante problema de salud pública que afecta a personas de todas las edades, razas y etnias. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que más de 2.000 millones de personas vivas en la actualidad, han estado infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) en algún momento de su vida y que, alrededor de 350 millones de ellas permanecen infectadas crónicamente. Además, los datos disponibles indican que aproximadamente un 3% de la población mundial está infectada con el virus de la hepatitis C (VHC) estimando un número total de 170 millones de personas. Para todos estos tipos de virus, la mayor prevalencia se da en la población de Asia, África, Sur América y el Este, Centro y Sur de Europa. El número real es difícil de obtener porque muchas personas infectadas no son conscientes de que están infectadas y clínicamente no están enfermos.

En Estados Unidos, la enfermedad hepática crónica y la cirrosis son la 12ª causa más importante de muerte entre los adultos y las muertes por cirrosis se prevé que incrementen un 360% para el 2028 debido a los casos desarrollados a partir de infección crónica por hepatitis C. La incidencia de carcinoma hepatocelular o cáncer se ha doblado en los últimos 20 años y se espera que incremente otro 68% a lo largo de la próxima década a partir de cánceres desarrollados en individuos infectados por hepatitis C. Debido a la extensa implementación de la vacuna para VHB y a los protocolos bien establecidos, la infección y las complicaciones por VHB han descendido drásticamente. Así, la vacuna para VHB se considera la primera vacuna contra el cáncer. Se estima que 1,25 millones de Americanos tienen infección crónica por VHB. Aunque se han desarrollado vacunas prototipo que inducen anticuerpos frente a proteínas de cubierta del VHC, actualmente la vacunación frente a la hepatitis C no es posible en la práctica. La heterogeneidad viral de genotipos y cuasi-especies, así como la rápida evasión, por estos virus que mutan rápidamente, de los anticuerpos neutralizantes, conspiran para convertir el VHC en un blanco difícil para la inmunoprofilaxis con una vacuna. Se estima que 3,9 millones de estadounidenses han sido infectados por el VHC y que 2,7 millones de personas tienen infección crónica; el VHC es la causa más común de trasplante hepático, haciendo de la infección por VHC la más común en Estados Unidos, de las infecciones virales crónicas (largo plazo) de transmisión sanguínea [2].

La enfermedad hepática es a menudo clínicamente silente hasta fases tardías en su curso. Por esta razón, habitualmente se necesitan las pruebas de laboratorio para el reconocimiento y caracterización del tipo de daño hepático existente. Este es un campo que combina diferentes disciplinas de la medicina de laboratorio tales como química clínica, inmunología, virología y diagnóstico molecular. Nosotros centraremos nuestra discusión en las prácticas actuales de las pruebas para el VHC. Se requieren pruebas serológicas y pruebas basadas en los ácidos nucleicos (NATs del inglés nucleic-acid-based tests) para documentar la exposición del virus y su presencia y también se usan para monitorizar el tratamiento de los individuos infectados.

El virus de la hepatitis C (VHC)

El VHC es un virus ARN (ácido ribonucléico) de la familia Flaviviridae. La estructura del VHC consiste en un núcleo (core) de material genético (el ARN) rodeado por un caparazón protector icosaedrico de proteínas y adicionalmente encerrado por una cubierta lipídica (grasa) de en celular. Dos glicoproteínas de la cubierta viral, E1 y E2, están ancladas en la cubierta lipídica [1].

Hallazgos clínicos y de laboratorio en la hepatitis C

Diagnosticar la hepatitis C aguda con certeza puede ser difícil, principalmente debido a que más del 70% de los pacientes no presentan síntomas asociados con la infección aguda [3]. Ello resulta aún más difícil debido a la ausencia de una prueba serológica fiable y específica para medir IgM, y al potencial solapamiento de los hallazgos de laboratorio en la hepatitis C aguda y crónica (valores elevados de alanina aminotransferasa o ALT, suero positivo para ARN VHC y anticuerpos anti VHC tipo IgG).

En general, aproximadamente el 25% de los pacientes con hepatitis C aguda presentan ictericia y del 10 al 20 % desarrollan síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos o dolor abdominal) [3]. De media, si se dan síntomas, típicamente se manifiestan de seis a ocho semanas después de la exposición (rango de 5 a 12 semanas) y duran de dos a 12 semanas [3]. En muchos casos, resultados patológicos de laboratorio pueden aportar la clave inicial que sugiera un diagnóstico de infección aguda por VHC. Valores elevados de ALT se observan típicamente aproximadamente 40 a 50 días después de la infección [4]. Los valores pico de ALT tienden a estar entre 400 y 1.000 UI/L. Los valores séricos de bilirrubina pueden también estar elevados, pero no suelen exceder los 12 mg/dL. Ocasionalmente, la hepatitis C aguda se puede manifestar como enfermedad grave pero, en los Estados Unidos no se ha informado ningún caso de fallo hepático agudo.


RIBA tiene menos sensibilidad pero mayor especificidad que los métodos EIA, por tanto cumplen una buena función como prueba confirmatoria.


En general, aproximadamente el 70-80% de individuos infectados con hepatitis C progresan hacia una infección persistente y en el 20-30% la infección se resuelve espontáneamente. Los niveles en suero de VHC generalmente alcanzan un pico entre las 6 y 10 semanas de la infección, independientemente de que posteriormente la infección se resuelva o pase a cronificarse. En la mayoría de los individuos, aparecen anticuerpos anti VHC entre siete y ocho semanas después de la exposición. Cabe destacar que hasta un 3% de los pacientes con hepatitis C crónica pueden no llegar a presentar seroconversión [4]. Entre aquellos individuos que tienen una resolución espontánea del VHC ello típicamente ocurre dentro del año siguiente a la infección. La presencia de ictericia en el momento inicial de la infección junto con un rápido descenso en la carga viral durante las primeras cuatro a ocho semanas después de la infección [4], corresponde con una eliminación viral sostenida. La hepatitis C aguda puede ser diagnosticada con un grado alto de certeza cuando se dan los tres siguientes criterios:

  • el paciente informa de recientes factores de riesgo de adquisición de VHC;
  • los resultados de laboratorio muestran valores positivos de ARN VHC, un valor elevado de ALT y positividad para el test de anticuerpos anti-VHC; y
  • resultados de laboratorio obtenidos durante los 12 meses previos muestran viremia VHC negativa, niveles normales en suero de aminotransaminasas hepáticas y negatividad de anticuerpos VHC.

En ausencia de datos históricos, varios estudios de hepatitis C aguda se han basado en un estricto criterio bioquímico de un nivel de ALT superior a 10-20 veces el normal [3,4]. La presencia de ARN VHC sin respuesta detectable de anticuerpos también puede sugerir una hepatitis C aguda pero, como se ha mencionado antes, algunos individuos con hepatitis C crónica pueden no llegar nunca a una seroconversión. Las personas que se han recuperado de una infección previa por VHC a menudo continúan durante décadas produciendo anticuerpos específicos anti VHC. Consecuentemente, su screening EIA VHC se mantiene positivo incluso cuando ellos no han tenido una continuación de la infección.

Recomendaciones para le tratamiento de la hepatitis C

El objetivo de la terapia para la hepatitis C es lograr una respuesta virológica sostenida, definida como ARN VHC indetectable al menos durante seis meses después del cese de la terapia. A pesar de la controversia de hallazgos entre los estudios de la literatura, la Sociedad Americana para el Estudio de la Enfermedad Hepática (AASLD del inglés American Association for the Study of Liver Disease) en 2004 ha generado recomendaciones provisionales afirmando que existen datos suficientes para apoyar importantes consideraciones para el tratamiento en la mayoría de los casos de pacientes con hepatitis aguda C, después de esperar de dos a cuatro meses para una posible resolución espontánea y asumiendo que no existan contraindicaciones para la terapia. Además, la AASLD también ha publicado recomendaciones provisionales sobre la duración de la terapia y posibles regímenes terapéuticos [5].

La duración del tratamiento de la hepatitis C aguda ha variado dependiendo de las tasas de respuesta de los pacientes con infección aguda de hepatitis C. El virus de la hepatitis C tiene 6 genotipos principales y 50 subtipos. El pronóstico está íntimamente relacionado con el genotipo. El genotipo 1 causa del 70 al 75% de las infecciones en los Estados Unidos y se caracteriza por una tasa más baja de respuesta al tratamiento (50% de tasa de curación). Los genotipos 2 y 3 tienen una respuesta mucho mejor al tratamiento (80% de tasa de curación). Se estima que entre el 70 y 80% de los adultos infectados con el VHC continúan hacia una infección crónica, que se define como la presencia de ARN VHC en la sangre durante más de seis meses. La infección crónica se ve favorecida por una alta tasa de mutación viral, ausencia de una vigorosa respuesta células T del huésped y replicación en los hepatocitos sin citotoxicidad.


Los test de función hepática y las biopsias hepáticas no son suficientemente sensibles y especificas para ser usadas para screening.


Los niños nacidos de madres infectadas por el VHC tienen hasta 18 meses después del nacimiento anticuerpos maternales adquiridos de forma pasiva y, por tanto, sólo se les deberían hacer los test de screening para anticuerpos VHC después de los 18 meses de edad [6]. En caso de ser necesario antes un diagnóstico, puede realizarse una PCR (del inglés Polymerasa Chain Reaction) cualitativa a los tres meses de edad [6], sin embargo, un resultado positivo no significa que el niño vaya a estar crónicamente infectado y pueden darse resultados falso-positivos.

Actualmente, no se conoce un procedimiento seguro y efectivo que prevenga la transmisión perinatal del VHC. No ha sido desarrollada una vacuna efectiva para la hepatitis C y los fármacos más frecuentemente usados para el tratamiento de la hepatitis C en niños y adultos, interferon y ribavirina, no están recomendados para su uso durante el embarazo. No hay terapias autorizadas por la FDA (del inglés Food and Drug Administration) para niños menores de 18 años de edad. La terapia, sin embargo, puede estar indicada en casos concretos. Se hace necesaria la consulta con un especialista en pediatría con experiencia en el tratamiento de niños con infección por VHC.

Screening de infecciones por VHC - Gráfico de flujo de decisión

Debido a que el estudio para detectar la presencia de VHC es complejo y que se producen resultados falsos-positivos y falsos-negativos, la CDC (del inglés Centers for Disease Control and Prevention) en 2003 desarrolló un algoritmo para el manejo de los test de laboratorio para diagnosticar pacientes con hepatitis C [7]. El screening de anticuerpos VHC que ofrecemos en nuestro centro médico nos da la capacidad de discernir probables reacciones falso-positivas de las verdaderas reacciones positivas mediante el ratio señal/cutoff.

  • 1) Los screening positivos con un bajo ratio señal/cutoff son automáticamente dirigidos para un test confirmatorio por un ensayo de inmunoblot recombinante (RIBA del inglés Recombinant Immunoblot Assay) antes de informar el resultado del screening de anticuerpos.
    • a) Si el RIBA es negativo, el paciente se considerará no infectado por VHC y el screening será considerado como falso-positivo.
    • b) Si el RIBA es positivo, lo cual debería ocurrir raramente con un ratio bajo señal/cutoff, el clínico será informado y se obtendrá sangre para una PCR cuantitativa para VHC y, si ésta fuera positiva, redirigir para identificación de genotipo, siempre que ello sea posible y clínicamente apropiado.
      • i) Si la PCR cuantitativa es positiva, se estudiará el genotipo y el paciente será considerado que tiene una infección activa con hepatitis C y se le recomendará para una evaluación por un especialista en enfermedades de hepatitis C.
      • ii) Si la PCR es negativa, el paciente puede ser uno de ese 20-30% que tienen una curación espontánea de la enfermedad, en cuyo caso, será positivo para anticuerpos VHC pero negativo para enfermedad activa por el resultado de la PCR (no detectado ARN viral). En el informe se incluirá un comentario indicando que un único resultado de PCR negativo no excluye totalmente una infección activa y que se recomienda una segunda PCR (test cualitativo) en el plazo de un mes.
  • 2) Si el screening de anticuerpos VHC tiene un alto ratio señal/cutoff, esto indica que el paciente tiene una probabilidad superior al 95% de estar realmente infectado. El clínico será informado y se obtendrá sangre para los test adicionales (PCR cuantitativa para VHC) para confirmar el screening de anticuerpos.
    • a) Si la PCR cuantitativa es positiva, la muestra automáticamente se procesará para determinar el genotipo y el paciente se considerará que tiene una infección activa por VHC y se recomendará para una evaluación por un especialista en enfermedades de hepatitis C.
    • b) Si la PCR cuantitativa es negativa, la muestra será automáticamente redirigida para un test RIBA confirmatorio.
      • i) Si el RIBA es negativo, el resultado del screening sería informado como negativo y el paciente se considerará no infectado con hepatitis C (resultado falso-positivo del screening de anticuerpos).
      • ii) Si el RIBA es positivo, entonces el paciente es positivo para anticuerpos VHC y un único resultado negativo de PCR no descarta una infección activa. La recomendación es una segunda PCR (cualitativa) al cabo de un mes para confirmar la curación espontánea.

Screening de anticuerpos VHC - EIA

El algoritmo para diagnosticar infección por VHC comienza con la detección de anticuerpos frente a VHC usando un Enzimo Inmuno Ensayo (EIA del inglés Enzyme Immunoassay) aprobado por la FDA. Para incrementar la sensibilidad, cada bola de reactivo se recubre con múltiples antígenos del VHC (polipéptidos recombinantes del VHC representando secuencias del núcleo o core [c22p], c200 [NS3 y NS4] y NS5. Ciertamente, la sensibilidad es casi del 100% en adultos sanos con infección crónica por VHC. Hay dos situaciones en las que el test EIA VHC puede ser falsamente negativo. Después de la exposición al VHC, lleva de seis a ocho semanas el desarrollo de anticuerpos VHC tipo IgG [4,5]. Por tanto, el EIA VHC puede fallar en detectar la infección aguda por VHC. Además, las personas inmunodeprimidas, incluyendo aquellas con infección por VIH relativamente avanzada, pueden tener un resultado falso-negativo para el EIA VHC [5]. En todo el resto de casos, el EIA VHC funciona como un excelente screening para la infección por VHC gracias a su alta sensibilidad y relativamente bajo precio. La especificidad del EIA VHC es buena.

Hay dos estrategias diferentes para confirmar un EIA VHC positivo. Cuando un paciente tiene un resultado positivo del EIA VHC, el principal objetivo es confirmar el resultado del EIA mediante un RIBA y también determinar si el paciente tiene una hepatitis C crónica, un objetivo más rápidamente conseguido mediante un test de ARN VHC.

Prueba confirmatoria de anticuerpos VHC - RIBA

El test RIBA contiene los mismos antígenos del VHC que el test EIA, dispuestos separadamente sobre una tira junto con superóxido dismutasa (SOD) para detectar anticuerpos no específicos frente a proteínas de levadura (los antígenos recombinantes del VHC se obtienen típicamente usando levadura como vector). Un RIBA positivo queda definido por la reactividad frente a dos o más antígenos del VHC de diferentes regiones del genoma y sin reactividad frente a SOD. La reactividad frente a un único antígeno VHC o frente a una multibanda a la vez que con reactividad frente a SOD se considera un resultado indeterminado. La ausencia de reactividad frente a los antígenos VHC o la reactividad sólo frente a SOD se considera un resultado negativo. La ventaja del test confirmatorio anti-VHC es que se puede realizar sobre la misma muestra de suero o plasma que se había tomado para el test de screening anti-VHC.

Un resultado positivo para RIBA se interpreta como un anti-VHC positivo pero no distingue entre infección actual o pasada; para diagnosticar infección activa se requiere un test adicional de ARN VHC. Un resultado negativo de RIBA indica un resultado falso positivo del test de screening. Varios estudios han demostrado que no se detecta ARN VHC en estos sueros y que el VHC no fue transmitido por bolsas de sangre que dieron EIA positivo y RIBA negativo. De esta forma, los pacientes con suero EIA positivo y RIBA-negativo no requieren test adicionales y son considerados "verdaderos negativos" y estos pacientes se consideran no infectados a pesar de que resultados similares pueden darse en fases tempranas después de la infección (previo a la seroconversión) o en algunos pacientes infectados crónicamente. Si hubiera una alta sospecha clínica, sería apropiado un test adicional de NAT.


La hepatitis viral es un importante problema de salud pública que afecta a personas de todas las edades, razas y etnias


El test RIBA tiene menor sensibilidad pero mayor especificidad que el método EIA, por tanto resulta perfecto como test confirmatorio. Los resultados de anticuerpos VHC no deben ser informados hasta que el resultado inicial EIA ha sido confirmado por el posterior test RIBA. Cuando no se sospecha la infección por VHC, este enfoque es muy útil porque el paciente puede ser aconsejado adecuadamente y en general para su gran satisfacción.

Pruebas para ARN VHC

Hay varios test para ARN VHC que han sido aprobados por la FDA para la detección de infección crónica por VHC. Algunos test sencillamente determinan la presencia o ausencia de ARN VHC; estos test son a menudo conocidos como test cualitativos y tienen el límite bajo de detección en aproximadamente 50 UI/mL (100 copias de ARN/mL). Otros ensayos pueden determinar la cantidad de ARN VHC; éstos son conocidos como test cuantitativos. El límite bajo de detección lo tienen en 200UI/mL (500 copias de ARN/mL). En general, los ensayos cualitativos son más sensibles, aunque esto no es universal. Los resultados de diferentes métodos no pueden ser directamente comparados porque usan estándares diferentes. Ahora está disponible un estándar internacional de la OMS para los test NAT para ARN y está siendo introducido su uso por lo fabricantes de kits.

El ARN del VHC es muy susceptible de degradación por la alta actividad RNasa presente en la sangre; por tanto, las muestras de suero para ARN VHC deben ser centrifugadas lo más rápido posible después de la formación del coágulo. El plasma EDTA o citrato sódico son las muestras preferidas para estos test ARN VHC. El plasma con heparina es inhibidor para muchos ensayos NAT y las muestras de suero no aportan la óptima estabilidad a menos que el suero sea congelado pronto después de la recogida de la muestra. Si la centrifugación se realiza inmediatamente, se pierde menos del 10% del ARN VHC, incluso si el plasma o suero no es separado de los elementos formes hasta seis horas después [9]. Si se utiliza un tubo con suero-separador, las muestras son estables hasta 24 horas después de la centrifugación [9]. El almacenamiento del suero o plasma a 4°C es aceptable a corto plazo (menos de 7 días). Una vez congeladas, las muestras son estables durante al menos 3 ciclos de congelación-descongelación [9].

Los ensayos cuantitativos sin embargo fueron diseñados para detectar el ARN VHC en más del 95% de las personas con infección crónica por VHC. Puesto que casi siempre dan positivo en las personas con hepatitis C crónica - y también porque aportan información que se usa para predecir la respuesta al tratamiento - muchos clínicos prefieren usar los test cuantitativos para confirmar los positivos EIA VHC en una persona sospechosa de tener infección por VHC. Un NAT positivo no sólo confirma la infección, también indica infección activa por VHC; sin embargo, si el NAT es negativo entonces el screening positivo EIA VHC todavía requiere ser confirmado con un test RIBA. La sensibilidad analítica extra de los ensayos cualitativos es probablemente importante en la monitorización de la respuesta al tratamiento puesto que las personas que todavía tienen cantidades trazas de ARN VHC detectables al final del tratamiento muy probablemente recaerán [10].

Si se usa el ARN VHC en vez del RIBA para confirmar un EIA positivo, entonces hay algunas cuestiones a considerar. Debido a que hay casos raros en los que el ARN VHC es intermitentemente indetectable en personas con infección crónica por VHC, un resultado negativo del test ARN en una persona con un screening positivo de EIA VHC necesita ser repetido varios meses más tarde. Esta es una de las razones por las que el test ARN VHC es inferior al RIBA para personas que a priori tienen una baja probabilidad de infección por VHC. Por otro lado, los sueros positivos para EIA y RIBA normalmente contienen ARN VHC. Los sueros EIA positivo pero RIBA indeteminado también pueden contener ARN VHC, especialmente si la reactividad fue con antígenos del core o NS3. Cuando los sueros reactivos por EIA y RIBA no contienen ARN VHC, ello representa infección previa por VHC que se ha resuelto.

La amplificación genómica y secuenciación, seguida de la comparación de secuencias y construcción del árbol filogenético es el método de referencia para la determinación genotípica [11]. Se han descrito una variedad de ensayos de screening de genotipo, incluyendo la PCR que utiliza primers genotipo-específicos, fragmentos de restricción de longitud polimórfica de secuencias amplificadas y un ensayo de cribado molecular mediante hibridación inversa (Line-Probe Assay, LiPa) disponible comercialmente [11]. Estos métodos ofrecen resultados comparables con el método de referencia para la determinación del genotipo de VHC.

Otras pruebas

Los test de función hepática y las biopsias hepáticas no son suficiente sensibles y específicas para ser usadas para screening. Ellas pueden ser el test inicial que desencadene el estudio de hepatitis C, y son usadas como test adicionales por los especialistas en tratamiento de hepatitis C que están al cuidado de pacientes con dicha enfermedad.

Referencias


1. Kazuhiko N, Khin MW, San SO, et al. Molecular characteristic-based epidemiology of hepatitis B, C, and E viruses and GB virus C/hepatitis G virus in Myanmar. J Clin Microbiol. 2000; 39(4):1536-1539.

2. National Center for Health Statistics. National vital statistics reports. 2008; 56(10).

3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR Recomm Rep. 1998; 47(RR-19):1-39.

4. Bowen DG, Walker CM. Adaptive immune responses in acute and chronic hepatitis C virus infection. Nature. 2005; 436:946-952.

5. Strader DB, Wright T, Thomas DL, et al. American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology. 2004; 39:1147-1171.

6. Mast AF, Hwang L-Y, Seto D, et al. Perinatal hepatitis C virus transmission: maternal risk factors and optimal timing of diagnosis. Hepatology. 1999; 30:499A.

7. Alter MJ, Kuhnert WL, Finelli L. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. MMWR Recomm Rep. 2003; 52:1-16.

8. Saldanha J, Lelie N, Heath A. Establishment of the first international standard for nucleic acid amplification technology assays for HCV RNA. Vox Sanguinis. 1999; 76:149-158.

9. Davis GL, Lau JY, Urdea MS, et al. Quantitative detection of hepatitis C virus RNA with a solid-phase signal amplification assay: definition of optimal conditions for specimen collection and clinical application in interferon-treated patients. Hepatology. 1994; 19:1337-1341.

10. Sarrazin C, Teuber G, Kokka R, et al. Detection of residual hepatitis C virus RNA by transcription-mediated amplification in patients with complete virologic response according to polymerase chain reaction-based assays. Hepatology. 2000; 32:818-823.

11. Forns X, Bukh J. Methods for determining the hepatitis C virus genotype. Viral Hepatitis. 1998; 4:1-19.

Añadir nuevo comentario

Plain text

  • No se permiten etiquetas HTML.
  • Las direcciones de las páginas web y las de correo se convierten en enlaces automáticamente.
  • Saltos automáticos de líneas y de párrafos.